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martes, mayo 11, 2021
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Cardiólogo Álvaro Niggemeyer: “Cuando estás dentro de un CTI la situación es de guerra, de colapso”









 







Usted trabaja en el CASMU y en el Hospital de Clínicas. ¿Cuál es su experiencia personal?




Estamos viviendo momentos muy difíciles, por la sobrecarga que tenemos y porque nos faltan insumos para atender a los pacientes con todo lo que se necesita. En lo personal estamos muy motivados, esta Pandemia es un desafío, en medicina intensiva estamos unidos como equipo, todos estamos dando mucho, dividimos nuestro tiempo entre la familia, el estudio y el trabajo, y estamos poniendo el “alma”, tanto los médicos como el personal de enfermería y el personal no médico. Cuando tenés un proyecto, en el que todos metemos mucho, es una motivación. También hay cansancio, se viven situaciones de stress, de sobresaturación, para un médico intensivista poder colaborar es para lo que nos formamos.







Cuando entras a las puertas de emergencia, la situación parece de “guerra”.




¿Desde su experiencia personal, como está funcionando el Sistema Nacional Integrado de Salud?







Enfrentamos la Pandemia con un Sistema Integrado de Salud  sólido, aunque persisten problemas producto de las inequidades entre lo público y lo privado, es un sistema universal con una emergencia prehospitalaria sólida, que fueron las herramientas que nos permitieron hacer frente los primeros meses. En la situación actual, estamos en el estadio más complicado según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), porque tenemos una circulación viral alta y sostenida, el sistema de salud está saturado, y en algunas regiones del país colapsado. Los médicos no somos los “héroes de la película”, el sistema está colapsado por la cantidad de trabajo y lo vemos por ejemplo en medicina familiar, los colegas tienen mucho trabajo y muchas veces con poco material, asistiendo a los pacientes COVID y a otros con otras patologías. La atención en domicilio y la prehospitalaria está saturada, con muchísimas demoras en asistir a los llamados, hemos visto casos de fallecimiento en domicilio de gente joven sin que la ambulancia llegue a tiempo y esto no es negligencia sino porque están saturados los servicios. Están las ambulancias ocupadas atendiendo otras situaciones y no se puede estar en todos los lugares a la vez. Cuando entras a las puertas de emergencia, la situación parece de “guerra”, los médicos tienen que  hacer un “triagge”(clasificación) resolver a quién internan y a quién mandan a su casa, a quién ingresan a “piso” y a quién ingresan a CTI. Mientras tienen que atender al resto de pacientes que llegan, accidentes cerebrovasculares, politraumatizados, neumonías por otras causas, también tienen que estabilizar a los pacientes que llegan graves. El otro sector, que son los pacientes moderados, también lo atienden los médicos internistas y tienen una sobrecarga enorme de trabajo, están todos los pisos ocupados con los pacientes internados por COVID pero también llegan los pacientes que no tienen COVID y también hay que atenderlos.  Hay pacientes más inestables porque tratamos de limitar el ingreso al CTI para los más críticos, para guardar las camas, a veces ante el apremio de camas tenemos que mandar a piso a pacientes que todavía requieren ciertos cuidados y el “cuello de botella” es el CTI. Ocurre que en el CTI se cuentan las camas activas pero no siempre hay recursos humanos suficientes. El fin de semana (17  – 18 de abril) faltaron fármacos, quebró el stock de medicamentos básicos, de Noradrenalina, de Midazolam, de Atracurio y  escasez de Fentanyl y Morfina, tuvimos que recurrir a alternativas que existen pero en un contexto de enorme stress, con mucho trabajo y muchos ingresos. Tenemos enfermeros que toda la vida trabajaron en Policlínica, y hay días que llegan a su turno y los mandan a CTI, donde se encuentran con pacientes en estado crítico, con respiradores, con bombas de infusión y tienen que aprender a manejar esas situaciones. En este fin de semana tuvimos que cambiar la medicación habitual por otra que es efectiva, pero no es igual. El que está detrás de un escritorio y dice “no han llegado al 75% de ocupación”, cuando uno está dentro de un CTI la situación es “de guerra, de colapso”, es mucho peor que otros años en que hemos tenido 90% de ocupación. Entonces ¿por qué con un 75% estamos peor que cuando teníamos un 90% de ocupación? El denominador en esa fórmula que se pone como “camas activas” no es un denominador real en la práctica, porque Uruguay pasó de 640 camas de CTI a 950 camas de CTI. Aumentó más de un 50% y los recursos humanos no aumentaron. La apertura de nuevas unidades, se abren con mucho esfuerzo camas en muchos lugares, pero produce una migración de los mismos médicos, de  las mismas enfermeras, y de las mismas  nurses de una institución a otra, pero cuando se mueven de un lado a otro, es como “desvestir un santo para vestir a otro” y no se puede inventar en un mes recursos humanos calificados, la formación en CTI requiere tutoría especializada y aprendizaje en terreno, y por lo menos tres años para salir a la “cancha”. Con el titulo salís a empezar a aprender y de ahí te lleva dos o tres años aprender a manejar un “crítico” para brindarle lo mejor. Estamos acostumbrados en nuestro país a brindar medicina de alta calidad, que poco teníamos para envidiarles a países del primer mundo, pero eso hoy no está ocurriendo, estamos saturados, estamos con criterios de ingreso muy estrictos y con criterios de alta muy precoces, con personal poco calificado, con falta de fármacos y te vas de la guardia pensando que no le dimos al paciente lo mejor. Esta realidad nos genera sobresaturación y stress




En diciembre denunciamos que la situación se estaba yendo de las manos y que el GACH, orgullo de nuestro país, empezó a ser desatendido y ahora es prácticamente ignorado.










¿Cuándo Uruguay estaba bien qué no se hizo y ahora que estamos mal, que no se hace y se debería hacer para mejorar?




Soy médico y no político y navegar esta crisis desde el Ejecutivo debe ser difícil. Hasta octubre la gente respondió, si bien en el país no hubo una cuarentena sanitaria, durante 3 meses nos guardamos, la circulación viral fue baja y con menos de 100 casos, se podía seguir los protocolos que siguieron países de Asia como Singapur, Taiwán, Corea del Sur, la costa atlántica de Canadá, Oceanía, y Nueva Zelanda. Era una estrategia parecida COVID 0, cuando había un caso, se hisopaba, se rastreaba a los contactos, se aislaba y se ayudaba a sostener el confinamiento de esa gente. Políticas muy estrictas. A Uruguay lo que le pasó, allá por setiembre, octubre, fue que se creyó que no pasaba nada, “tomamos mate, nos dimos la BCG y ganamos el campeonato del 50”, bajamos las guardias, empezaron las Criollas, las marchas, las fiestas, las reuniones familiares y empezó la circulación del virus. En octubre, si ven las gráficas, empieza a ver una circulación viral con aumento de casos, en noviembre más preocupante y en diciembre denunciamos que la situación se estaba yendo de las manos y que el GACH, orgullo de nuestro país, empezó a ser desatendido y ahora es prácticamente ignorado. Expertos que han hecho recomendaciones muy firmes, ya en diciembre empezaron a salir separados en las conferencias de prensa, hacen recomendaciones académicas y que después hay que bajarlas al terreno político, y cada vez se profundizó más el divorcio entre lo técnico y lo político. Estamos en una etapa de circulación del virus, hasta hace 20 días pensaba lo que se tiene que hacer es seguir las recomendaciones del GACH del pasado 7 de febrero que dejaron especificado que al pasar al nivel de circulación 4, que es el peor estadio según la definición de la OMS, había que cerrar mucha actividad no esencial. Y cumplir con estas recomendaciones no se hizo. Hay dificultad para “bajar” lo académico a lo político, pero lo que alertamos es que se está dando una falsa oposición porque se cree que no va a pasar nada porque no se está saturando el CTI y el CTI ya está saturado. La definición técnica de saturación es 35% de pacientes COVID, porque son pacientes que requieren más trabajo, más aislamiento, más infraestructura, y más fármacos. Cuando de cada 3 pacientes de CTI uno de ellos tiene COVID, estamos en una situación crítica. En este pasado fin de semana (17 – 18 de abril) el 55% de los pacientes de CTI eran COVID. Sobre un denominador de camas que al haberlas ampliado no tienen la misma calidad asistencial que en diciembre. Lo que hay que hacer es bajar la movilidad, para bajar el número de casos y ayudar a las vacunas, porque tenemos una excelente campaña de vacunación. Dos apreciaciones: la primera, es falso pensar que con 15 días de vacunados estamos protegidos, una persona no tiene inmunidad completa a los 15 días de la primera dosis, en Uruguay que estamos vacunando con SINOVAC y entre un 10 y un 20% con PFIZER, podemos estimar que si hay 1.300.000 uruguayos que tienen administrada la primera dosis, recién dentro de 6 semanas, es decir fines de mayo, primera de junio, ese número de uruguayos tendrán inmunidad activa. Es una masa mínima como para empezar a notar un descenso en el número de casos, hasta ahí tendremos un aumento sostenido de la mortalidad, de  ingresos al CTI y luego va a empezar a bajar. Todavía nos va a faltar “remar” para llegar al 60% de la población vacunada, y estar tranquilos y decir salimos de esta. No es un mensaje de desesperanza, salir vamos a salir, tenemos una excelente campaña de vacunación, vamos a salir adelante, llevará tres o cuatro meses. El problema es ¿cómo salimos? Si disminuimos fuertemente la actividad,  bajamos los casos y  la cantidad de muertos. Para ello hay que asumir el costo económico para salvar vidas o dejamos abierto todo como hasta ahora y asumimos las muertes como “daño colateral” para  perjudicar menos la economía. No soy epidemiólogo, pero al no tomar medidas, va a implicar que llegaremos a esa “orilla” con 3.000 o 4.000 muertos. Al país le costaría unos cientos de millones de dólares, cerrar las actividades y apoyar a la población más vulnerable. Es como tener 100 ómnibus con 4.000 uruguayos que están en peligro, y no les salvo la vida, para poder salvar los recursos que tengo guardados en el banco. El gobierno entiende que necesita esos recursos, pero no puedo creer que en un país como el nuestro, no podamos sostener un mes o dos meses el cierre de actividades y darle ayuda a la gente para que no muera de hambre. Me gustaría que un economista dijera el costo de cerrar estos sectores que son críticos, y que diga si lo podemos asumir o no. Si Uruguay tiene reservas internacionales, se podrán usar alguno de esos millones para poder cerrar actividades, para bajar los casos, o no se pueden usar porque estamos hasta el “cuello” y hay que asumir que 3.000 o 4.000 personas morirán. Salir de esta vamos a salir y dejará también muchas cosas buenas, y muchas enseñanzas, pero no será una anécdota para 3.000 o 4.000 familias que han pasado por una situación terrible y sufrirán secuelas. No tenemos que mirar el número de camas para atender, cuando hay más casos, hay más muertes y más secuelas. Los que se recuperan del CTI pueden sufrir secuelas sicológicas, neuromusculares, hay gente que no puede caminar por un mes, quedan con secuelas respiratorias, falta de aire, y hay pacientes que quedan en diálisis. El COVID daña todo el cuerpo, no es solo vivir o morir. Entonces, la pregunta que hago es ¿tenemos “paño” para cerrar sectores, disminuir contagios, disminuir los casos, entonces disminuir las muertes y las secuelas? Como médico nos hacemos esta pregunta y nos sentimos frustrados. Salgo de una guardia en CTI, que parece una situación de guerra y salgo a la calle y veo que todo está funcionando prácticamente con normalidad. Me pregunto ¿salí de la realidad o de una película o de una Pandemia que no está ocurriendo en Uruguay? Es el sentimiento que tenemos







¿Qué países pueden ser ejemplo para seguir Israel, Chile?

La situación geopolítica es muy interesante, tuvimos oportunidad de seguir el ejemplo de los países que apostaron a COVID 0, cuando había un pequeño brote cerraban barrios, ciudades, no permitieron que el COVID se desarrollara. Comparado con los países del G10, tuvieron 32 veces menos muertes y un 80% menos de pérdida del PBI. No hubo oposición entre economía y salud, ganaron en salud y en economía. Nosotros ese tren ya lo perdimos. Estamos en una ola brutal que va a hacer que 1 de cada 1.000 uruguayos mueran para fines de mayo y con alta circulación. El ejemplo es Israel, muchos me criticarán por lo que digo, Israel no es un país fácil, porque no es que la población acate todo lo que el gobierno le dice, estaban los ortodoxos que no le daban la derecha al Presidente, los árabes y otras religiones que tampoco, así que no es que el gobierno dice y todos van y lo hacen. No es un país similar a nosotros. Tuve la oportunidad de hacer parte de mi especialización en Israel y tienen un sistema de salud excelente. Y con esa estructura, recibieron la tercer ola ya empezando la campaña de vacunación, usaron una vacuna muy rápida, no es que PFIZER sea mejor que SINOVAC, es más rápida, a 14 días de la primera dosis, ya se nota una disminución de 80% de ingresos al CTI, y estando con la vacuna más rápida, vacunando a toda su población, tuvieron que hacer cierres muy estrictos de actividades durante un mes. Y con esa combinación de cierre y vacunación rápida destruyeron al CORONAVIRUS. Israel está abierto, recuperó su economía, autorizaron a estar sin tapabocas al aire libre, empezaron a ver espectáculos. Son países desafiados por nuevas cepas, porque esta “película” todavía no terminó.  Si comparamos, nosotros estamos en una situación similar a la que estaba Israel en los primeros días de enero y ellos con un cierre de un mes y vacunación, bajaron la circulación viral, vacunaron y tuvieron resultados que son ejemplo en el mundo. En este momento, y aclaro que no soy judío, porque van a decir que lo soy, estoy hablando de un país modelo, no tiene una situación geopolítica fácil, pero cerraron, apoyaron a la gente que se perjudicó con el cierre, vacunaron y ahora están abriendo la economía y están pudiendo asumir, las deudas que le generó esa ayuda.




Ana María Mizrahi

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